カルテ開示のご案内　｜2017.08.21

患者さんの疾病を克服するためには、医療従事者と患者さんが診療情報を共有し、相互の信頼関係を築くことが大切です。当院は、患者さんに疾病と診療内容を十分に理解していただき、医療従事者と協力して治療に取組まれるように、カルテの開示について以下のようなルールを設けて患者さんの請求に応じて適切な診療情報の開示を行っています。

開示請求ができる方

• 患者さん本人
• 法定代理人
• 任意後見人
• 患者さんから代理権を与えられた親族
• 遺族（法定相続人）

申請受付

• 受付窓口 … 1階受付
• 受付時間 … 月曜日～金曜日　8時30分～17時00分（祝祭日・年末年始は除きます）

請求手続き

開示の受付

診療情報提供申請書の提出
（下部の「様式1.診療情報提供申請書」をダウンロードして必要事項記入のうえ持参いただくか、窓口でご記入ください。）

申請に必要なもの

１．印鑑（朱肉を使用するもの）
２．本人確認書類
　・運転免許証・パスポート・健康保険証・戸籍謄本のいずれか
３．本人以外が請求する場合は、本人確認書類以外に下記の該当する書類
　・法定代理人・任意後見人の場合は、それを証とするもの
　・親族の場合は患者さんとの関係がわかる証明書
　　（※上記については下部の「様式2.同意書」が必要になりますのでダウンロードして必要事項記入のうえ
　　持参いただくか、窓口でご記入ください。）
　・遺族（法定相続人）の場合は、それを証とするもの

開示できない場合

• 患者さん本人、または第三者の利益を害する恐れがある場合
• 治療効果等に悪影響が懸念される場合

開示の決定

請求日より14日以内に行い、書面で通知いたします。

開示に係る費用（税込）

コピー代（1枚）40円　画像取込DVD（1枚）3,300円

診療情報の提供に関する規程

お問い合わせ先

病歴管理室（093-662-5211　内線1053）

関連書類は下からダウンロードすることができます。

• 患者さんの個人情報の保護について
• マスク等の医療物資他の寄付に対するお礼